为进一步提升传染病护理专科护士的风险防范意识与不良事件处置能力，夯实医疗质量安全根基，近日，北京地坛医院徐州医院（徐州七院）组织传染病护理专科护士开展“根本原因分析（RCA）工作坊”培训，通过理论筑基、实战推演、全员汇报三维赋能，助力传染病护理专科护士掌握专业的质量管理工具。

  根本原因分析（RCA）是一种结构化、系统化的回顾性分析方法，致力于追溯事件发生的深层次原因，从制度、流程、环境、设备等多个维度识别系统漏洞，进而制定可持续的改进策略，防止类似事件重演。

  本次课程由肝病三科护士长马游游担任主讲，通过拆解临床过程中典型案例，以“实用性、系统性、针对性”为教学设计核心，打破枯燥的理论灌输，通过趣味化实操、沉浸式互动和竞争性学习，助力学员精准把握RCA核心精髓。

理论筑基

  为切实提升专科护士风险预警与防控能力，课程遵循循序渐进的原则，马游游对本次工作坊以“根因分析（RCA）”工具应用为核心，从RCA的基本概念、系统化运用鱼骨图梳理因果关系、5WHY法挖掘深层原因、时间线分析法还原事件脉络等入手，帮助大家了解、掌握RCA质量管理工具的应用。

沙盘模拟实战 

  培训创新引入“RCA沙盘模拟实训”模式，围绕精心设计的典型临床案例，高度还原事发现场与处置流程。专科护士们共分为4个小组，以小组为单位，在护理部副主任逯艳丽、护士长马游游、张军玲等人的全程指导下，围绕跌倒、走失、自杀、非计划性拔管等真实案例展开深度推演，在模拟情境中亲身体验问题判定、信息收集、时间线重建、因果分析等关键环节，完整演练RCA全流程，极大锻炼了在近似真实场景下的精准判断力与高效团队协作能力。

成果汇报展示

  为了让学员们更直观地感受RCA的“实战价值”，培训增设了“RCA成果观摩”环节。各组代表借助可视化图表、详实数据，生动呈现分析成果。逯艳丽、马游游、张军玲对各组表现进行了全面细致的点评与指导，现场讨论环节气氛热烈，思维碰撞激发新灵感，为护理质量改进开拓多元视角。

  在总结点评中，逯艳丽在肯定各小组出色表现的同时，对关键环节进行犀利点评，强调要在访谈环节精准锁定关键人员，确保信息真实性；要深入理解近端原因与根本原因差异，杜绝“治标不治本”；改措施必须形成闭环管理。最后，逯艳丽鼓励大家将RCA工具下沉至科室日常工作，切实将所学转化为提升护理质量的实际行动。

  此次工作坊不仅搭建起护理团队交流互鉴的平台，更通过沉浸式案例教学，让RCA工具真正“活”起来，帮助专科护士快速提升医疗安全“侦查力”，为护理质量持续改进注入强劲动能，推动护理安全管理向科学化、规范化迈进。

来源：徐州市第七人民医院 

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