2017年12月6日，徐州市中医院召开了医疗安全（不良）事件汇报会。院长范从海，医务处曹永主任，财务科常滨琪科长，信息科及骨科相关人员参会。

  首先由骨科龚广政医师汇报六区28床病人姓名A（住院号a）。于2017年11月15日开中药颗粒，次日病区护士核对药品时发现药品信息为：病人姓名B（住院号a）。拒绝接收药品，遂将药品退回药剂科至今。
  随后相关科室进行了热烈的讨论，最后范院长对此次事件提出以下要求：1.医嘱系统和住院处系统必须同步；2.自费转农合手工输入住院号的过程中住院处应做到双人核对，请信息科在此处加入提示对话框；3.临床医护人员应对患者做好安抚工作，尽快将退费送至患者手中；4.六区护士能做到三查七对，防止了发错药品的情况，奖励200元。
  望全院职工防微杜渐，只有做好工作中的每一件“小事”，才能防止出现影响医院形象的“大事”。