聚焦病历新规范，赋能医疗高质量

—鼓楼区琵琶社区卫生服务中心成功举办《江苏省住院病历质量评定标准（2025版）》专题培训”

  为主动适应医保支付改革新形势，全面提升医疗服务质量与安全水平，2025年10月27日下午，徐州市鼓楼区琵琶社区卫生服务中心成功举办《江苏省住院病历质量评定标准（2025版）》专题培训。本次培训特邀徐州市新健康老年病医院质控处处长戚峰担任主讲，为中心全体医师进行了一场深入细致的标准解读。

  01一、顺应改革：深刻认识病历质量新价值

  培训伊始，中心医务科主任胡崧作开场强调。他指出，在当前深化医改的背景下，随着DRG/DIP医保支付方式的全面推行，病历质量已从传统的医疗文书，转变为直接影响医院经济效益与长远发展的核心要素。“病历书写不再是‘写作业’，而是保障医疗安全、体现临床思维、关乎医院生存与发展的关键环节。”胡崧主任要求全体医师以此次培训为契机，实现从“形式规范”到“内涵质量”的根本性转变。

  02二、精准解读：全面把握2025版标准新要求

  拥有丰富医疗质量管理经验的戚峰主任，围绕2025版评定标准，进行了系统梳理与讲解。他结合基层医疗特点，从基本规则、病案首页、入院记录、病程记录等关键环节，逐一剖析了新标准的变化与要点。

  基本规则是底线：戚主任明确，字迹潦草、重要内容涂改、代签或仿签等均属“重度缺陷”，实行严格扣分，是必须杜绝的“红线”。

  病案首页是关键：他特别强调了主要诊断选择的极端重要性。“主要诊断选择错误将一次性扣5分，其影响远超评分本身，更会直接导致DRG/DIP分组错误，引发医保结算损失，必须慎之又慎。”

  病程记录体现内涵：培训要求，病程记录必须真实、及时、完整地反映三级查房、病例讨论及治疗方案调整的全过程，要能清晰展现临床医生的诊疗思路与决策依据。

  03三、案例点睛：直面基层病历书写常见问题

  针对基层医疗机构病历书写的“顽疾”，戚峰主任通过一系列真实典型案例，生动指出了主诉与现病史脱节、体格检查流于形式、诊断依据不充分等普遍问题，并提供了具体的改进方法与书写技巧。

  “一份优秀的病历，应当像一篇严谨的学术论文，逻辑严密、重点突出、证据确凿。”戚主任形象地比喻道，“它不仅是诊疗行为的记录，更是临床思维质量和医疗水平的集中体现。”参会医师普遍反映，讲解“干货”满满，紧密贴合临床实际，对日常工作的指导性极强。

  04四、长效行动：推动质量管理迈向新台阶

  本次培训标志着中心病历质量管理专项行动的正式启动。后续，医务科将建立长效管理机制，通过每月病历质量抽查、运行病历动态监控、质量评比与优秀病历展评等方式，将检查结果与科室及个人绩效考核紧密挂钩，确保标准落地生根。

  规范病历书写，提升内涵质量，是一项需要久久为功的系统工程。此次培训统一了思想，明确了方向，为琵琶社区卫生服务中心的医疗质量与安全水平的持续提升奠定了坚实基础。迈向高质量发展之路，我们已然启程。

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